ASKEPTRAUMA THORAKS (HEMATHORAKS) Makalah ini merupakan materi pendamping bahan ajar mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat II Semester VII yang berisi Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Sesaknapas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah "Shortness Of Breath". Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu : 1. Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya KONSEPTEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN . Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS. d. Data keperawatan ASKEP HERNIA NUKLEUS PULPOSUS; Suatukeadaan gawat darurat jantung dengan manifestasi klinis perasaan tidak enak di dada atau gejala -gejala lain sebagai akibat iskemia miokard : Sindrom koroner akut mencakup: 1. Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST - Sesak nafas - Batuk-batuk kronis - Sputum yang produktif - Faktor resiko Makalahyang berjudul "ASKEP GAWAT DARURAT PADA HEMATHOTHORAKS" ini bertujuan agar mahasiswa Akademi Keperawatan Kab. Buton dapat lebih memahami bagaimana proses keperawatan pada pasien morbili. · Sesak napas mendadak Definisi Gagal jantung (heart failure) adalah keadaan kegagalan jantung dalam memompakan darah untuk memenuhi keperluan metabolisme jaringan badan, dimana kompensasi mekanisme jantung telah dipergunakan atau daya cadangan kerja jantung (cardiak reserve) telah terpakai. ( Soeparman, 1994 : 197) Gagal jantung, sering di sebut gagal jantung Indikatorgagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena "kerja pernafasan" menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). SESAKNAFAS PENDAHULUAN Modul sesak napas ini merupakan bagian dari Sistim Gawat Darurat dan Traumatologi diberikan pada anda yang mengambil mata kuliah tersebut. TIU dan TIK untuk modul ini disajikan pada permulaan buku agar anda dapat mengerti secara menyeluruh tentang semua aspek sesak napas . ET0TYhw. ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN ASMA Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Tindakan Keperawatan Gawat DaruratDISUSUN OLEH li!atun Khasanah"$"%% PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAHGOMBONG2015 L&O'N KSUS KELOLNKSUS N & *erusia +, tahun- masuk IGD 'S . pada tanggal / maret 0"1- pukul "2"" 3I4dengan keluhan sesak na!as N & datang *ersama keluarga- saat pemeriksaan TT5 didapatkanhasil- TD 6 "7%" mmHg- N 6 2+ 87menit- '' 6 $+87menit Tingkat kesadaran N &9mpsmentis &engka;ian dilakukan pada tanggal / maret 0"1 pukul "2"" 3I4 Identitas Pasien Nama N & Umur +, tahun epat dan dangkal- kemudian pasien di*awa ke rumah sakit 'iwaat penakit dahulu pasien se*elumna = % tahun ang lalu pernah dirawat di rumah sakitdengan penakit ang sama tetapi tidak separah saat ini 'iwaat penakit keluarga keluarga pasien mempunai riwaat penakit asma aitu i*u pasien Pen$"a%ian P&i'e& irwa tidak terdapat adana sum*atan ?se>ret ataupun darah- lidah tidak ;atuh ke *elakang- pasien kesulitan *ernapas- *atukA*atuk- pasien kesulitan *ersuara- terdengar wheeBing 4reathing terlihat pengem*angan dada kanan dan kiri simetris- pasien kesulitan saat *ernapas-'' $+87menit- irama napas tidak teratur- napas >uping hidung- terlihat adana penggunaan tt *antu pernapasan ?sternkleidmastid- napas >epat dan pendek 9ir>ulatin TD "7%" mmHg- N 6 2+ 87menit reguler- nadi tera*a lemah- terdengar suara ;antung S dan S0 tunggal reguler- >appilar re!ille kem*ali C$ detik- tidak terdapat siansis-akral hangat Disa*ilit kesadaran pasien >mps mentis dengan G9S ?E/-M+-51- pasien mengatakan>emas tentang kndisina saat ini- pasien gelisah- terlihat tidak tenang- dan mengulang kataAkataE8psure ram*ut *eru*an dan kulit kepala tampak *ersih tidak terdapat hematma- tidak terdapat luka pada tu*uh pasien dan keluar keringat *anak Pen$"a%ian Se"nde& Tingkat kesadaran 9M0G9S E/51M+$Tanda  tanda ital TD "7%" mmHg- N 6 2+ 87menit- ''6 $+87menit- S6$ 9 6 /&emeriksaan !isik aKepala ram*ut *eru*an- kepala *ersih- tidak ada hematm *Mata ukuran pupil kanan7kiri ?$mm7$mm- rangsangan >ahaa pupilkanan7kiri ?F7F >Mulut siansis- muksa *i*ir keringdHidung tidak ada plip- *ersih- na!as >uping hidungeTelinga simetris- *ersih- tidak ada serumen!Leher tidak ada pem*esaran kelen;ar tirid- tidak ada peningkatan <5&gDada &aru  paru GAGAL GINJAL KRONIS CHRONIC KIDNEY DESEASE A. PENDAHULUAN Ada beberapa definisi yang dikemukakan para ahli tentang Gagal Ginjal Kronis atau Cronik Kidney Desease antara lain 1. Gagal Ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul uremia retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah KMB, Vol 2 2. Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. Suyono, et al, 2001 3. Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. Smeltzer & Bare, 2001 B. ETIOLOGI Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain 1. Infeksi pielonefritis kronis, glomerulonefritis 2. Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris maligna, stenosis arteri renalis. 3. Penyakit kongenital dan herediter penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal 4. Penyakit metabolik DM, gout, hiperparatiroidisme 5. Nefropati toksik 6. Nefropati obstruktif penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma, hipertropi prostate dan striktur uretraPrice & Wilson, 1994 dan Musliha, 2010 1 C. PATOFISIOLOGI 1. Sudut pandang Tradisional, mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang panyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi-fungsi tentu saja dapat benar-benar rusak atau berubah strukturnya, misalnya lesi organik pada medulla akan merusak susunan anatomik dari lengkung henle. 2. Pendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh, berpendapat bahwa bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah nefron yang sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi. Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidak seimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron yang terdapat dalam ginjal turun dibawah normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur, maka kecepatan filtrasi dan beban solute bagi setiap nefron sedemikian tinggi sehingga keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik pada proses eskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi berkurang. Musliha, 2010 Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFRGlomerular Filtration Rate yang tersisa dan mencakup a. Penurunan cadangan ginjal; Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal penurunan fungsi ginjal, tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi 2 b. Insufisiensi ginjal; Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal. Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis c. Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal. d. Penyakit gagal ginjal stadium akhir; Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan jaringan parut dan atrofi tubuluS. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak mampu mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian ginjal. Corwin, 1994 D. MANIFESTASI KLINIK 1. Kardiovaskuler - Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis - Pitting edema kaki, tangan, sacrum - Edema periorbital - Friction rub pericardial - Pembesaran vena leher 2. Dermatologi - Warna kulit abu-abu mengkilat - Kulit kering bersisik - Pruritus - Ekimosis - Kuku tipis dan rapuh - Rambut tipis dan kasar 3. Pulmoner - Krekels - Sputum kental dan liat 3 - Nafas dangkal - Pernafasan kussmaul 4. Gastrointestinal - Anoreksia, mual, muntah, cegukan - Nafas berbau ammonia - Ulserasi dan perdarahan mulut - Konstipasi dan diare - Perdarahan saluran cerna 5. Neurologi - Tidak mampu konsentrasi - Kelemahan dan keletihan - Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran - Disorientasi - Kejang - Rasa panas pada telapak kaki - Perubahan perilaku 6. Muskuloskeletal - Kram otot - Kekuatan otot hilang - Kelemahan pada tungkai - Fraktur tulang - Foot drop 7. Reproduktif - Amenore - Atrofi testekuler E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium - Laboratorium darah BUN, Kreatinin, elektrolit Na, K, Ca, Phospat, Hematologi Hb, trombosit, Ht, Leukosit, protein, antibody kehilangan protein dan immunoglobulin 4 - Pemeriksaan Urin Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT 2. Pemeriksaan EKG Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit hiperkalemi, hipokalsemia 3. Pemeriksaan USG Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate 4. Pemeriksaan Radiologi Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen 5. Identifikasi perjalanan penyakit Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test CCT 140 – Umur x BB kg CCT = 72 x Kreatinin serum F. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi 1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat. 2. Obat-obatan diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia. 3. Dialisis 4. Transplantasi ginjal Reeves, Roux, Lockhart, 2001 G. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain 1. Hiperkalemia 5 2. Perikarditis 3. Hipertensi 4. Anemia 5. Penyakit tulang Smeltzer & Bare, 2001 H. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak. Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan. Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperawatan antara lain 1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat. 2. Keterbatasan sumber daya dan waktu. 3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas. 4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi. 5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat. Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi 1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga perawat harus menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi. 2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan. 6 3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikososial klien. 4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat. 5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan. 6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat. 7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga. Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat darurat. I. PENGKAJIAN a. Standar Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan. b. Keluaran Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat. c. Proses Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua 1. Pengkajian Primer primary survey Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual/potensial dari kondisi life threatning berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup. Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan A = Airway dengan kontrol servikal Kaji - Bersihan jalan nafas 7 - Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas - Distress pernafasan - Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring B = Breathing dan ventilasi Kaji - Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada - Suara pernafasan melalui hidung atau mulut - Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas C = Circulation Kaji - Denyut nadi karotis - Tekanan darah - Warna kulit, kelembaban kulit - Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal D = Disability Kaji - Tingkat kesadaran - Gerakan ekstremitas - GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P = pain/respon nyeri, U = unresponsive. - Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya. E = Eksposure Kaji - Tanda-tanda trauma yang ada. 2. Pengkajian Sekunder secondary survey Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga dan pengkajian dari kepala sampai kaki. a. Pengkajian Riwayat Penyakit 8 Komponen yang perlu dikaji - Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit - Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit - Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera - Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada nyeri - Waktu makan terakhir - Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien. Metode pengkajian 1 Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien S signs and symptoms tanda dan gejala yang diobservasi dan dirasakan klien A Allergis alergi yang dipunyai klien M medications tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi nyeri P pertinent past medical hystori riwayat penyakit yang diderita klien L last oral intake makan/minum terakhir; jenis makanan, solid ada penurunan or liquid kualitas makan atau peningkatan E event leading to injury or illnes pencetus/kejadian penyebab keluhan 2 Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri P provoked pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan mengurangi nyeri Q quality kualitas nyeri R radian arah penjalaran nyeri 9 S severity skala nyeri 1 – 10 T time lamanya nyeri sudah dialami klien b. Tanda-tanda vital dengan mengukur - Tekanan darah - Irama dan kekuatan nadi - Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan - Suhu tubuh c. Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi 1 Pengkajian kepala, leher dan wajah - Periksa rambut, kulit kepala dan wajah Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing. - Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau keluaran lain seperti cairan otak. - Periksa leher Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan. 2 Pengkajian dada Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks - Kelainan bentuk dada - Pergerakan dinding dada - Amati penggunaan otot bantu nafas - Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi 3 Pengkajian Abdomen dan Pelvis Hal-hal yang perlu dikaji - Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen - Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi, distensi abdomen dan jejas 10 - Masa besarnya, lokasi dan mobilitas - Nadi femoralis - Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri gunakan PQRST - Distensi abdomen 4 Pengkajian Ekstremitas Hal-hal yang perlu dikaji - Tanda-tanda injuri eksternal - Nyeri - Pergerakan - Sensasi keempat anggota gerak - Warna kulit - Denyut nadi perifer 5 Pengkajian Tulang Belakang Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji - Deformitas - Tanda-tanda jejas perdarahan - Jejas - Laserasi - Luka 6 Pengkajian Psikosossial Meliputi - Kaji reaksi emosional cemas, kehilangan - Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun anggota keluarga - Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan hiperventilasi. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan meliputi 1. Radiologi 11 2. Pemeriksaan laboratorium 3. USG dan EKG II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai dengan kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan Airway, Breathing dan Circulation. Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Gagal Ginjal Kronis antara lain 1. Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen 2. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengeskresi air dan Natrium 12 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA “Tn. R” DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS DI IGD RSUD UNDATA PALU I. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Tanggal Pengkajian No. MR 2. Penanggung Jawab Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Hubungan dgn klien Tn. R 65 Tahun Laki-laki Pensiunan Islam Jln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu 22 Oktober 2012 Tn. 32 Tahun Laki-laki S1 Pegawai PT Bank Sulteng Islam Jln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu Anak 3. Pengkajian Primer Airway - Sumbatan Partial - Terdengar bunyi lendir pada leher Breathing - Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan - Dyspneu - Takipneu - RR 34 x/menit Circulation - Akral dingin - Keringat dingin - Nampak anemis - Extremitas bawah oedema - Nadi cepat dan dalam 122 x/menit Disability a. GCS E4V5M6 b. Kemampuan motorik dan sensorik 6 4. Pengkajian Sekunder Riwayat Kesehatan Utama 13 Klien masuk dengan keluhan utama sesak nafas sejak kemarin. - Batuk berlendir - Terdengar bunyi lendir saat bernafas - Konjungtiva anemis - Mata cekung - Kedua ekstremitas bawah tampak oedema - Riwayat HD, jadwal hari rabu dan sabtu S Klien mengatakan sesak bernafas A Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi M Klien mengatakan mengkonsumsi obat sesuai dengan anjuran dokter P Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Jantung, Tekanan Darah Tinggi DM dan penyakit GGK sudah lama diderita klien. L Klien mengatakan sudah susah makan dan menelan E Klien mengatakan bahwa rasa sesak dirasakan secara tiba-tiba 5. Tanda-Tanda Vital TD 210/120 mmHg N 122 x/menit RR 34 x/menit S 36,8⁰C 6. Head to Toe Kepala I Mata cekung, Konjungtiva anemis, klien kesulitan berbicara P Tidak teraba adanya hematoma Leher I Klien nampak susah menelan makanan P Tidak ada benjolan A Terdengar bunyi lendir saat bernafas Dada Thoraks I Pernafasan kussmaul, simetris, tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan P Tidak ada kelainan A Terdengar ronchi pada kedua paru Jantung 14 A terdengar bunyi jantung III Gallop Abdomen I Tampak penggunaan otot-otot perut saat klien bernafas P Tidak teraba adanya massa P Bunyi kembung A Terdengar bising usus Ekstremitas I Tungkai bawah oedema P Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas Integumen I Tampak agak pucat P Berkeringat dingin, turgor jelek 7. Pengkajian Psikososial - Klien nampak gelisah dan cemas dengan keadaannya - Takikardi 120 x/menit 8. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain - GDS 323 mg/dl - Ureum 109 mg/dl - Kreatinin 4,1 mg/dl - HCT 22,3 - WBC H 12,4 Terapi/Anjuran Medis - Infus Dextrose 5 % life line O2 masker 8 lpm EKG Foto Thorax Pasang alat monitoring Injeksi Bisolvon 1 amp/IV Injeksi Furosemid 1 amp/IV Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV Palu, ......................................2012 Mahasiswa, Pembimbing Klinik, ............................................... NIP. ............................................... ..................................................... NIM ................................................ Mengetahui, Pembimbing Akademik, .................................................. NIP.................................................. 15 II. ANALISA DATA KLASIFIKASI DATA DO - Gelisah - Takipneu - Cemas - Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan - Klien tampak kelelahan - Terdengar lendir saat ekspirasi - Riwayat HT - Riwayat PJK - Takikardi - Nadi 122 x/menit - RR 34 x/menit DS - Klien mengatakan susah - Klien mengeluh capek DO - Terdengar suara lendir saat ekspirasi - Kesulitan saat berbicara - Dyspneu - Gelisah - Batuk tidak efektif - Nafas cepat dan dangkal - Irama pernafasan yang tidak beraturan DS - Klien mengatakan susah bernafas DIAGNOSA Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan 16 Nama Tn. R TGL./JAM Usia 65 Tahun SUBJEKTIF 22-10-2012 Pkl. - Klien mengatakan susah bernafas - Klien mengeluh capek - - Jenis Kelamin L OBJEKTIF DIAGNOSA Gelisah Takipneu Cemas Tampak penggunaan otototot pernafasan tambahan Klien tampak kelelahan Riwayat HT Riwayat PJK Riwayat HD Takikardi Nadi 122 x/menit RR 34 x/menit Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen No. MR 51-73-26 PLANNING Diagnosa Medis Chronic Kidney Desease IMPLEMENTASI Pkl. Tujuan Mandiri Setelah dilakukan tindakan - Mengkaji tanda-tanda keperawatan, klien akan vital menunjukkan pola nafas - Mengatur posisi sesuai yang efektif dengan suplai keinginan klien oksigen yang adequat - Mengajarkan klien tehnik bernafas dan Kriteria Hasil relaksasi - Klien akan mengatakan sesak berkurang Kolaborasi - Klien tampak tenang - Memberikan O2 - Tidak terlihat simple mask 8 Lpm penggunaan otot-otot - Memasang Infus pernafasan tambahan dengan cairan dextrose - RR dalam batas normal 5 % life line - Melakukan Intervensi pemeriksaan EKG - Kaji tanda-tanda vital - Menghubungi petugas - Atur posisi klien laboratorium untuk senyaman mungkin pemeriksaan darah - Ajarkan klien tehnik lengkap bernafas dan relaksasi - Kolaborasikan dengan medis dalam pemberian therapy - Kolaborasi dengan tenaga laboratorium dalam pemeriksaan darah lengkap 17 EVALUATION S Pkl. - Klien mengatakan sesaknya berkurang O - Klien nampak lebih tenang - Infus terpasang dengan cairan D 5% life line - Hasil Lab  GDS 323 mg/dl  Ureum 109 mg/dl  Kreatinin 4,1 mg/dl  HCT 22,3  WBC H 12,4 - RR 28 x/menit - Nadi 98 x/menit A Tujuan Tercapai P - Pertahankan posisi klien - Lanjutkan pemberian O2 Simple mask 10 Lpm 22-10-2012 Pkl. Klien mengatakan susah bernafas - Terdengar suara lendir saat ekspirasi - Kesulitan saat berbicara - Dyspneu - Gelisah - Batuk tidak efektif - Nafas cepat dan dangkal - Irama pernafasan tidak beraturan Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan memiliki jalan nafas paten dengan bersihan jalan nafas yang efektif Kriteria Hasil - Irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal - Klien dapat melakukan batuk efektif - Tidak terdengar suara lendir pada saluran pernafasan Intervensi - Instruksikan klien untuk batuk efektif - Informasikan kepada klien sebelum memulai semua prosedur tindakan - Kolaborasikan pemberian therapy Pkl. Mandiri - Menginstruksikan klien agar melakukan tehnik nafas dalam untuk batuk agar memudahkan keluarnya sekresi - Menginformasikan kepada klien setiap akan melakukan prosedur tindakan Kolaborasi - Memberikan injeksi Bisolvon 1 amp/IV - Memberikan injeksi Furosemid 1 amp/IV - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV S Pkl. - Klien mengatakan masih agak susah bernafas O - Masih ada suara lendir pada saluran pernafasan - Irama dan frekuensi belum teratur - Klien dapat melakukan batuk efektif A P Tujuan belum tercapai - Instruksikan untuk terus melakukan tehnik batuk efektif - Pantau sekresi dan perhatikan kemungkinan resiko aspirasi Ttd, ......................... 18 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN Diagnosa Medis Chronic Kidney Desease Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan menurunnya suplai darah pulmonal 2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan Tindakan Keperawatan Yang Dilanjutkan 1. Diagnosa Pertama - Pertahankan posisi klien - Lanjutkan pemberian O2 masker 10 liter/menit 2. Diagnosa Kedua - Instruksikan agar selalu melakukan batuk efektif - Pantau sekresi dan perhatikan kemungkinan resiko aspirasi Keadaan Umum Pasien saat pindah ruangan - Tanda-tanda vital - Masih ada bunyi lendir TD 200/100 mmHg - Terpasang O2 masker 8 liter/menit N 108 x/menit - Terpasang Infus dengan cairan Infumal life line RR 28 x/menit - Terpasang Kateter tetap S 36,8⁰C - Klien masih agak susah bernafas 19 DAFTAR PUSTAKA Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda, NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta Herdman dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta 20 Download Free DOCXDownload Free PDFASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATHeri MushroomRespon sadar penuh a. Airway/ jalan napas • Jalan napas Terdapat sumbatan jalan nafas berupa secret • Suara napas Wezing mengi b. Breathing/ pernapasanRelated PapersSeminarmonic mithapenerapan ebnView PDFSTUDI KASUS PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2013Rahmat RamadhaniView PDFASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN PNEUMONIA DI RUANG ANGGREK RSUD SURAKARTA NASKAH PUBLIKASI PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATANA_A PDFnaskah publikadiMelly PView PDFaskep KDP dayatView PDFASKEP Gangguan Sistem Pernafasan Pada dengan PPOK+TB ParuAdetia ParanitaAsuhan Keperawatan Ganguan Sistem Pernafasan pada NY. W dengan Diagnosa PPOK + TB Paru di RSUD SalehView PDFAsuhan Keperawatan Stroke Hemoragik Dengan Tn. M di Ruang ICU RSPAD Gatot Soebrotosyaiful ariefView Samiun, Ns., PDFMakalah askep bronchiolitisNisaa aView PDF